배변장애(장폐색 장하실 염과 민성대장증후군 자극성장증후군 염증성 장질환 크론병 국소적 장염 궤양성 대장염 복막염 충수돌기염 대장암 탈장치질) [성인호학: 소화계]

 

장폐색(intestinal ostruction)1. 원인

1) 기계적 폐색 – 유착 : 소장 폐색의 가장 일반적인 원인 – 탈장 : 감동 탈장, 교액성 탈장은 폐색 유발 – 장축 염전 : 장이 180° 이상이나 따라 장의 상하부가 폐색된 상태 – 장중첩증 : 장의 일부가 자연스럽게 망원경처럼 겹쳐진 상태

2) 신경성폐색 : 마비성 장폐색 (대부분 복강수술 시 발생)

3) 혈관성폐색 : 복강동맥이나 상·하장간막동맥의 혈류차단(색전, 혈전)

4) 기타 : 복막자극, 폐렴, 심근경색, 외상, 패혈증, 전해질불균형, 다발성경화증, 파킨슨질환

장폐색의 원인

2. 증상

1. 경련성 통증

2) , 구토 : 근위부 소장 폐색시 심함 (대장 폐색시 잘 나타나지 않음)

3) 변비

4) 복부팽만-소장폐색 초기 : 장관 내 정체된 장 내용물에 세균이 증식하여 공기를 삼킴으로써 복부팽만이 악화됨 -대장폐색 : 서서히 진행

5) 장음: 초기는 고음, 후기는 감소나 소실

6) 발열 : 괴사시

3. 진단검사

1. X선 촬영

2) 혈액검사 : 체온증가, 탈수(Hb, Hct증가), 전해질(Na, K, Cl감소)

4. 치료와 간호

1) 단식

2) 체액과 전해질 불균형 교정

3.감압을 위한 장관 삽입

4. 감염예방

5) 휴식

6) 외과 수술: 장 제거술, 결장루술 또는 우회술(반응에 따라 48시간 이내 수술 여부 결정)

장하실염(intestinal diverticulosis)1. 병태생리

1) 장게실증 : 소장이나 대장근층을 통해 점막의 탈출 또는 낭(게실) 형성

2) 장하선염 – 하나 이상의 게실에서 염증이 발생, 소화되지 않은 음식이나 세균이 게실 내에 정체되어 발생 – 주로 S상 결장에서 발생 (배변시 직장으로 보내기 위해 높은 압력이 필요한 부분)

2.원인

1) 관강내 압력증가

2. 저섬유식으로 인한 변비

3. 노화 비만 배변시 긴장

4. 장근육 위축, 허약

3. 증상

1) 변비, 막연한 복부통증, 복부경련, 복부팽만

2) 정도와 부위에 따라 구역질, 구토 좌하복부 통증, 장습관 변화(설사, 변비), 직장출혈

3) 심한 고창, 발열

4) 급성증상은 과식이나 술, 거친 음식 섭취 후 발생

5) 게실염에 의한 부종, 섬유화에 의한 장폐색, 누공 발생 가능 : 심할 경우 천공에 의한 복막염

4. 진단검사

1. 복부X선, CT

2) 하실염의 경우 바륨 관장 및 대장내시경은 천공의 위험이 있으므로 금기

3. 백혈구 증가, 적혈구 침강속도 증가

5. 치료와 간호

1) 급성기: 금식 또는 저잔여식 제공, 잠자리 안정

2) 장폐색 시 비위관 삽입 : 장내 압력 감소

3) 금식 시 수액요법, 총 비경구 영양 공급

4) 항생제, 진통제 투여(마약성 진통제 투여 금지: 분절운동, 관강압력 증가)

5) 복강 내압을 증가시키는 활동을 피한다(굽히고, 무거운 것을 들기, 힘 주기, 허리 굽히기, 기침, 구토)

6) 충분한 수분 섭취(1일 2L 이상, 최소 8잔 물 섭취)

7) 비만시 체중감소

8) 콩, 씨가 있는 과일, 야채를 피한다

9) 급성기(악화기)에는 고섬유식을 피하고 저잔유식이 제공, 회복 후 고섬유식이 시작, 지방과 적육의

10) 변비를 피하기 위해 식물성 배변 완화제 복용

11) 수술: 게실 파열에 의한 복막염, 골반 농양, 장폐색, 누공 시 조절할 수 없는 출혈 시 시행(결장루, 결장 절제술 등)

과민성대장증후군, 자극성 대장증후군(irritable bowel syndrome)1. 특징

1) 가장 많은 장의 운동성 장애, 기질적 원인

2. 여성, 20~30대에 발생

2.원인

1) 정확한 원인불명, 장근의 손상으로 장벽이 과민해지는 것이 원인

, 스트레스, 자극성 음식, 알코올, 흡연 등에 관련

3) 유발식품(FODMAps) : 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올

3. 증상

1) 3가지 전형적인 : 변비와 설사가 번갈아 반복되며, 가스 생성으로 인한 복통과 복부팽창, 기질성 질환 없음

2) 증상은 만성적, 스트레스로 유발, 악화

3) 변에서 점액의 양이 증가, 설사는 주로 아침에 발생

4) 유당 내인성 장애와 증상이 유사하므로 감별 진단 필요

4. 진단기준

1) 복통과 복부의 불쾌감 : 배변으로 완화

2. 배변 횟수, 배변 양상의 변화

3) 점액성 변

4) 복부팽창

5. 치료 및 간호 중재

1) 기질적 원인을 알 수 없으므로 대증요법 실시

2) 식사조절 : 지방식 및 가스형성식 기피, 음주, 흡연 금지

3) 투약 : 변 완화약, 항경련제, 지사제 등

4) 적당한 운동, 휴식, 스트레스 관리

염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD) 소화관에 염증을 일으키는 원인불명의 면역성 질환으로 만성적이며 증상악화와 완화가 반복적으로 발생합니다.

1. 분류

1) 크론병 (국소적 장염)

및 특징 – 입에서 항문까지의 소화기관 어느 부위에서도 발생 – 일반적으로 상행하여 결장 근위부와 회장의 원위부에 호발(특히 회맹부에 호발) – 점막 아래에서 시작하여 점막과 장막으로 확대

②호발연령: 15~40세

③ 대변의 양상 : 옅은 설사, 드물게 혈액이 섞인다

④ 증상 – 심한 체중 감소 (주 증상) – 진행 시 폐색, 누공, 농양 형성 – 흡수 불량, 영양 불량 – 우측 하복부 통증 (RLQ) : 쥐어짜는 듯한 통증 – 엷은 설사 – 배변 긴박감, 실금, 2급후증 – 발열, 피로

⑤ 진단검사-대장경검사, 조직검사-혈액검사: Hb감소, ESR증가, CRP(+), 저알부민혈증, 저콜레스테롤혈증 등

2) 궤양성 대장염

① 위치 및 특징 – 결장과 직장의 점막과 점막하층을 침범하는 만성 염증성 질환 – 특히 직장에 유발 – 궤양이 출혈하기 쉬워 혈변 – 대장암 발생 위험이 크론병에 비해 10~20배 높다

②호발연령: 10대부터 30대 중반, 60대

③ 변의 양상: 하루 10~20회 물과 같은 설사, 혈변

④ 증상 – 출혈성 설사 (주요 증상) – 좌측 하복부 산통 (LLQ) : 조이는 듯한 통증 – 발열, 탈수, 체중 감소 – 배변 긴박감, 실금, 이급후증 – 저포타슘혈증 – 저알부민혈증 – 설사로 인한 대사성산증 – 배변 후 완화되는 경련성 복통

⑤ 진단검사-바륨관장, 직장내시경-혈액검사: Hb감소, WBC증가, ESR증가, CRP(+)- 대변잠혈반응

크론병 궤양대장염

2) 치료

1) 약물요법

① 지사제: Loperamide

② 항경련제 : 복통 및 설사 감소에 도움

③ 항생제: Sulfonamide계(프로스타글란딘 합성 억제로 염증 감소), Metronidazole(혐기성 세균 치료에 효과)

④ Steroid : 대증요법에 반응하지 않을 경우 투여, 증상완화 효과

⑤ 면역억제제 : 다른 치료반응이 없을 경우 azathioprine, 6-mercaptopurine 투여

⑥ 항콜린제 : 급성기 복부경련 및 설사완화에 효과 (궤양성 대장염 증상이 악화되면 장운동을 억제하므로 사용금지)

2) 외과수술 : 천공, 출혈, 폐색, toxic megacolon, 농양, 누공 등이 있는 경우에 시행함

①크론병 – 누공, 농양 유발하여 자주 재발되므로 가급적 장을 많이 남길 수 있도록 필요한 부분만 절제 – 소장 절제술

② 궤양성 대장염 – 결장 점막층에 영향, 누공은 드물게 결장암 위험이 높아 결장 전체 제거가 바람직하다 – 영구적 회장루술, 조절성 회장루술 – Kockpouch, 회장낭 – 항문문문문합술

3) 간호중재

1) 식이 및 영양공급 – 총비경구영양(TPN): 장이 휴식할 수 있도록 공급, 질소균형 유지 – 저지방, 저섬유, 고단백, 고열량 음식이 소량씩 자주 섭취 – 우유나 유제품은 복통과 설사를 유발하므로 주의 – 급성악화시점에는 단식 – 저섬유식이 시 정제하지 않음

2) 배변조절 : 대변 횟수, 대변 경도 관찰, 항문 찰과상은 따뜻한 물로 피부 청결, 건조

3) 스트레스 완화 : 이완요법, 규칙적인 활동과 수면

4) 통증조절 : 진통제 사용, 마약성 진통제 사용금지

복막염

1. 원인

1) 원인 : 소화성궤양의 천공, 충수파열, 장괴저, 게실천공, 외상, 기타 복부수술 등

2) 이물질, 감염, 천공부위 배액 등이 복막을 자극하여 염증 유발, 세균증식 촉진

3) 외부 혈류에 의한 세균 전파로 감염 : E. coli, Streptococus, Staphylococcus, pneumococcus가 가장 많음

2. 증상

1) 복부팽만, 경직, 식욕부진, 구역질, 구토, 발열, 장음이 들리지 않아 감소

2. 반동성 압통

3. 움직일때 심해지는 통증 호소

4) 가로와위, 다리를 구부리는 자세를 취할 경우 통증 완화

5) 빈맥, 얕은 호흡, 불안정, 저산소증, 청색증

3. 진단검사

1) 백혈구 증가(백혈구수 20,000 이상, 호중구 증가)

2) 복부방사선 사진(장의 확대, 부종, 복강 내 공기와 체액의 정체)

3. 구토가 심하면 전해질 불균형

4. 치료 및 간호 중재

1) 단식

2. 수액과 전해질의 보충

3. 장관 삽입으로 감압

4) 항생제, 진토제 및 진통제

5) 복부절개 및 배액관 삽입

6) 반좌위 : 염증확대를 방지하여 국소화

충수돌기염(appendicitis) 1. 원인

1. 바이러스 감염

2) 충수돌기의 내외적 폐색 (fecaliths, 충수돌기의 뒤틀림, 장벽의 부종, 섬유화, 유착)

2. 병태 생리

충수관폐색 → 관강 내 압력 증가 → 정맥배액 감소 → 혈전 및 부종 → 염증 → 괴사, 천공 → 복막염의 초래(합병증)

3. 증상

1) 급성 통증-반동성 압통: McBurney 지점을 깊숙이 누른 후 손을 뗄 때 통증 (Aaron’s 징후)- Rovsing’s 징후: McBurney 지점과 대칭적인 복벽 (LLQ)을 누르면 RLQ로 통증감-배변감,배변으로 완화될 듯 한 느낌-

2) 기타 : 구역질, 구토, 식욕부진, 발열, 호흡곤란, 얕은 호흡, 판처럼 딱딱한 복부

4. 진단검사

1) 촉진: McBurney’s point의 반동성 통증(Rovsing’s sign)

맥버니점(McBurney’s p oint)

2) 백혈구 증가

3) X-ray, 초음파검사 : 오른쪽 하복부에 짙은 음영, 국소화된 공기흐름이 나타난다

5. 치료 및 간호

1) 단식 : 정맥 내 수액 공급

2) 투약: 항생제 투여, 확정 전까지 진통제 투여 금지(증상 감추기)

3) 비위관 삽입 : 마비성 장폐색 위험시 위장관 감압

4) 금기사항 : 관장, 설사, 복부에 열 적용시 염증부위 자극으로 천공 유발

5) 충수돌기절제술: 징후발생 24~48시간 이내 시행

6) 수술 후 간호 – 수술 후 반좌위 유지 : 절개 부위와 복부의 긴장 완화 및 통증 완화 – 봉합사 5~7일 사이에 제거, 2~4주 후 정상 활동 시작 – 복막염 가능 시 절개 부위에 외과적 배액관 삽입 – 장폐색이나 2차 출혈 징후 관찰

대장암(colorectal cancer)1. 원인

1) 저섬유식: 변생성량 감소 → 장내편의 통과 시간 지연 → 장점막 간 접촉시간 증가

2) 고지방식, 저비타민식, 흡연, 알코올, 육류 과다섭취, 과일·야채 섭취 부족

3) 가족력(선종성 용종, 결장암), 비만, 운동부족

4. 만성궤양성 대장염, 결장용종과 선종

2. 증상

1) 우측결장암 – 장관강이 넓다 – 대변이 얇은 상태에서 폐색은 엷다 – 궤양의 발생으로 빈혈가능 – 체중감소, 식욕부진 – 피로감, 허약감 – 복통, 구역질, 구토 – 괴촉진 – 검은변 (잠혈)

2) 좌측결장암 직장암 – 폐색증상으로 인해 배변습관의 변화 – 이급후증 – 변굵기 감소 – 대변에 혈액이나 점액섞임 – 직장출혈 – 변비 또는 설사

결장암 직장암

3. 진단검사

1) 직장 지두 검사 : 항문을 통해 손가락으로 직장 촉지

2) 바륨관장 : 종양여부 확인

3) CEA (tumor marker) – 정상치 : 비흡연자로 5ngmL 이하 – 증가시 : 결장직장암, 위암, 췌장암 예측 – 수술 전 대장암 단계 결정, 항암치료에 의한 효과 확인, 재발 확인

4) 대변잠혈검사 – 위장관출혈, 대장암조기진단 – 검사 3일전부터 적육, 철분제제, bromides, steroid, indomethacin, colchicine금지 – 아스피린, NSAIDs와 같은 위장관출혈을 증가시키는 약물중단

5) 결장경 검사, 생검 – 생검 가능, 정확한 진단 가능 – 검사 24~48시간 전부터 투명한 유동식 섭취, 검사 당일 오전 금식 – 검사 당일 청결 관장 시행, 출혈이나 심한 설사 시장 준비 없이 검사 시행 – 자세 : 슬흉위(허약한 경우 좌측 위) – 검사 후 장천공

6) CT : 종양크기와 전이여부 검사

7) X선 검사 : 장구조, 협착 등 검사

4) 치료

1) 내과적 치료 : 방사선 요법, 항암 화학 요법

2. 외과적 치료

① 결장절제술 : 결장외과적 절제(직장, 결장 전체 절제 시 회장루술)

② 회장 누술 : 회장 말단을 복부 표면까지 끌어당겨 개구부를 만드는 수술

③ 결장루술 : 결장과 복벽 사이에 개구부를 만들어 변을 배출시키는 수술

결장루 타입

5. 수술 전 간호: 장 준비

1) 단식 : 수술 전 2~3일간 단식하고 수분만 섭취

2) 장 준비를 위한 항생제 투여: neomycin, sulfonamide, cephal exin (장내 세균 수 감소를 위하여 수술 전 12~48시간 구강 투여)

3) 장기 비우기 : 수술부위 분변오염 예방을 위하여 하제, 관장, 좌약 이용

4. 수혈: 심한 빈혈시 수혈

5) 영양공급: 영양상태 사정, 필요시 비경구영양공급, 수분 전해질 불균형 교정

6) 광범위한 항생제 투여: 감염 예방을 위해 수술 전부터 수술 후까지 정맥 투여

6. 수술 후 표지 간호

1) 장르 관찰 – 지름 2~5cm, 높이 0.5~5cm – 건강한 장르 : 습기를 머금고 붉으며 살짝 올라와 있으며, 주위는 깨끗함

2) 피부 간호 – 장루 주변 피부는 비누와 물로 세척하여 두드려 건조 – 장루 주위 피부 보호제 적용: wafer, paste, powder

3) 주머니 비우기 : 13~12 정도 채워졌을 때 비우기

4) 포켓교환 – 4~5일마다 또는 새어 나올때마다 교환 – 대변배출량이 적을때 (식전,취침전,기상후) 장을 비운후 교환 – 장루의 크기를 측정하여 장루의 크기보다 0.3cm정도 크게 잘라서 사용

5) 장세척 – 형성된 대변의 제거 및 규칙적인 배변습관을 형성하기 위해 시행 – 시행시기 : 수술 전 배변하던 시간대 매일 또는 격일로(설사시 금지) – 세척시간 : 1시간 정도 걸리고, 복부주입 후 미온수 주입시 – 500~1,000mL

6) 냄새, 가스 조절 관리 – 냄새 유발 식품 섭취 제한 : 계란, 치즈, 생선, 마늘, 양파, 콩, 비타민류 – 가스 유발 식품 제한 : 양파, 양배추, 탄산음료, 무, 맥주 등

결장루 세척

탈장 1. nia)1. 원인

1) 복벽의 악화 : 질병, 노화

2) 복압증가 : 임신, 비만, 기침, 재채기, 무거운 짐, 변비, 배변시 긴장 등

2. 종류

1) 서혜부 탈장 – 간접 서혜부 탈장 : 복막이 주머니를 만들고 그 속에 장 또는 그물이 들어가 이 주머니가 서혜륜을 통과하여 부풀어 오른다 – 직접 서혜부 탈장 : 약해진 복벽부분에서 발생, 남성에서 주로 발생

2) 대퇴탈장 : 대퇴륜에서 발생, 여성에서 주로 발생

3) 절개탈장-선천적, 후천적으로 발생, 가장 많은 탈장-복압상승, 비만시 발생

4) 제대탈장 : 이전 수술 절개부위에서 발생

5) 환원성 탈장: 탈장낭의 내용물이 조작을 통해 복강 내 원위치로 환원

6) 비환원성 탈장-탈장낭 내용물이 촉진을 통해 돌아오지 못하는 상태-치료하지 않으면 염전으로 진행

7) 감동(incarcerated) – 탈장내공을 통해 나온 장이 제자리로 돌아가지 않고 내공에 끼어 있는 상태 – 치료하지 않으면 염전으로 진행 – 염전: 돌출된 장고리가 너무 심하게 조여진 결과 혈액흐름이 차단되어 조직이 괴사하는 현상

디스크호발부위

3. 증상

1. 신체검진시 복부돌출 확인

2) 덩어리가 촉진될 때 유연하고 통증이 있음

3. 긴장시 또는 힘주면 탈장이 커지고 압통을 호소

4) 염전, 감돈의 경우 심한 통증, 구역질, 구토, 발열을 동반한다

4) 치료

1. 복압을 증가시키는 활동금지

2) 변비와 배변시의 긴장예방을 위해 변완화제, 고섬유식이 제공

3. 탈장대 착용

4) 흡연으로 인한 기침 시 금연

5) 탈장을 손으로 눌러 복강내에 밀어넣어 복구를 도모한다.

6) 복구되지 않거나 재발하기 쉬운 경우 수술 진행

치질(hemorrhoids)1. 원인

1) 가장 많은 원인 : 정맥압 상승

2) 배변시 긴장, 변비, 장시간 앉아 있거나 비만, 문맥압상승 등 항문부위 압력 증가시 발생

2. 증상

1) 내치질 – 직장내 괄약근 위에 발생, 육안 관찰 불가 – 선홍색 출혈, 탈출, 변비 가능성

2) 외침 – 항문괄약근 밖에서 관찰 가능 – 항문부위 통증, 붉어졌다 푸르렀다 하는 분홍색 덩어리, 가려움증

치핵

3. 내과적 치료와 간호

1) 변비와 긴장예방 : 고섬유식과 수분섭취 격려, 배변완화제, 용적완화제 처방

2) 증상완화 : 좌욕, 국소마취제 도포, 스테로이드 함유 항염증 크림 적용

3) 조미료가 강한 음식, 땅콩류, 커피, 알코올 섭취 금지

4. 장시간 앉아있는 자세 금지

5) 위생상태 유지

4.외과적 치료 및 간호

1) 수술 및 시술방법 : 고무밴드결찰법, 경화제요법, 냉각절제술, 레이저수술, 치질절제술

2) 수술 후 간호 – 안위증진, 배변촉진, 합병증 관찰 – 수술 후에는 열 적용 금지 (출혈 위험성) – 통증 조절 : 정맥구강에서 진통제 투여 – 첫 배변은 어려우므로 배변 완화제 처방, 배변 전 마약성 진통제 투여 – 요정체 관찰 : 항문구강에서 진통제 – 첫 배변은 어려우므로 배변 완화제 처방, 배변 전에 마약성 진통제 투여 – 요정체 관찰

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